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警鐘長鳴丨倒閘操作中35kV開關(guān)柜小車傾倒壓死操作人事故報告出爐!

2022-02-23

關(guān)于某供電公司“11?9”事故調(diào)查的報告


2021119日,某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線PT手車轉(zhuǎn)檢修的倒閘操作過程中,發(fā)生1起物體打擊事故,造成1名變電運(yùn)維員工死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失92.23萬元事故發(fā)生后,依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī),區(qū)政府于1110日成立了“11?9”事故調(diào)查組,依法進(jìn)行了事故調(diào)查,并出具了事故調(diào)查報告。

 

一、事故發(fā)生經(jīng)過

 

根據(jù)停電計劃安排,某供電公司于119日開展110千伏某變35千伏II段母線及母線PT、避雷器等一次設(shè)備例行檢修。變電運(yùn)維中心曹溪運(yùn)維班根據(jù)工作計劃,安排監(jiān)護(hù)人蘇某(女)、操作人陳某某(男)到現(xiàn)場執(zhí)行110千伏某變35千伏II段母線等設(shè)備轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù),計劃操作時間1196時至1198時。

119550分,變電運(yùn)維中心曹溪運(yùn)維班安排蘇某、陳某某到現(xiàn)場,執(zhí)行110kV某變35kVII段母線等設(shè)備轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)。750分左右,在執(zhí)行第6項“將35kVII段母線PT、避雷器36M4手車刀閘由試驗位置拉出至柜外”操作任務(wù)時,操作人員陳某某拉住35WII段母線PT避雷器36M4刀閘手車把手,順著導(dǎo)軌操作至柜外,監(jiān)護(hù)人蘇某在操作人陳某某右側(cè)監(jiān)護(hù)并協(xié)助扶住手車,當(dāng)手車前輪滑出導(dǎo)軌的瞬間發(fā)生傾倒,導(dǎo)致操作人陳某某被手車壓倒在地,現(xiàn)場的運(yùn)維和檢修人員立即對傷者進(jìn)行施救,并送醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效死亡。

 

二、事故原因

 

-事故發(fā)生的直接原因

某變35千伏II段母線電壓互感器手車重心偏高、偏前,導(dǎo)軌與地板傾斜角較大且存在8mm高度差,從而造成手車離開導(dǎo)軌與地面接觸瞬間發(fā)生前傾,將操作人員陳某某壓倒,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故發(fā)生的間接原因

1   .江蘇某電氣有限公司生產(chǎn)的某110千伏某變電站35千伏II段母線電壓互感器手車KYNIJ-40.5系列,型號為3PT-40.5/630A設(shè)計重心偏高、偏前。

2   .江蘇某電氣有限公司配置的操作導(dǎo)軌,導(dǎo)軌傾斜角為7°,導(dǎo)軌末端與地面存在8mm高差。設(shè)備安裝使用說明書“7.25手車移開操作”,對手車移至地面的操作描述簡單,沒有操作細(xì)節(jié)要求和相關(guān)風(fēng)險提示。

 

三、暴露問題

 

1       .設(shè)備存在安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)整改。該手車及導(dǎo)軌設(shè)計不合理,手車重心高于閉鎖把手440毫米,手車重心與前輪軸心的水平距離160毫米,手車傾倒的臨界偏移角度約10.78°,配套的柜外導(dǎo)軌坡度約經(jīng)現(xiàn)場模擬試驗驗證,并與其他類型手車比較,該手車沿導(dǎo)軌斜坡向下運(yùn)動時,由于PT固定在面板上,手車重心前移,極易導(dǎo)致手車傾倒翻轉(zhuǎn)。在2013年施工調(diào)試,及之后的6次運(yùn)行操作中,對該設(shè)備隱患均未及時發(fā)現(xiàn)并引起足夠重視。

2       .風(fēng)險管控落實不到位?,F(xiàn)場運(yùn)維班組在風(fēng)險預(yù)控措施卡上,僅對手車存在傾倒風(fēng)險進(jìn)行通用描述,但對此類特殊結(jié)構(gòu)的手車操作,沒有采取針對性預(yù)控措施;設(shè)備專業(yè)風(fēng)險管控的管理責(zé)任落實不到位,導(dǎo)致現(xiàn)場操作風(fēng)險失控。

3       .生產(chǎn)作業(yè)組織不到位。監(jiān)護(hù)人、操作人安排不夠合理,操作人剛過見習(xí)期,取得操作資格不久,第一次操作該設(shè)備,對該類設(shè)備特性不熟悉,操作關(guān)鍵方法未掌握;監(jiān)護(hù)人無此類設(shè)備操作經(jīng)歷,監(jiān)護(hù)責(zé)任沒有有效落實。

4       .現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程指導(dǎo)作用不足?,F(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程編審管理存在漏洞,關(guān)于開關(guān)柜操作的程序中,未針對此類結(jié)構(gòu)手車存在的傾倒風(fēng)險,細(xì)化步驟制定操作要求。

5       .安全教育培訓(xùn)不到位。安全技能培訓(xùn)未針對所管轄設(shè)備的特點,開展有針對性、差異化的培訓(xùn),35kV開關(guān)柜實操培訓(xùn)有缺漏。未對一些長期以來形成的安全操作經(jīng)驗進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)固化,形成制度規(guī)程和培訓(xùn)教材供新員工進(jìn)行學(xué)習(xí)。員工安全自我防護(hù)意識教育、技能培訓(xùn)不到位。

 

四、事故防范和整改措施

 

(一)強(qiáng)化責(zé)任落實,抓細(xì)抓實抓好安全生產(chǎn)工作

認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述、指示批示精神,深刻認(rèn)識安全生產(chǎn)的極端重要性,厚植安全第一理念,始終把安全工作擺在首位,深刻吸取事故教訓(xùn),克服僥幸心理、麻痹思想,壓緊壓實責(zé)任鏈條。主要領(lǐng)導(dǎo)堅決扛起第一責(zé)任,對本單位的安全工作親自研究部署、親自督促檢查,切實做到心中有數(shù)。分管領(lǐng)導(dǎo)堅持誰主管誰負(fù)責(zé)、管業(yè)務(wù)必須管安全,靠前指揮,率先垂范,狠抓落實。各專業(yè)把安全規(guī)程貫穿業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)全過程、各環(huán)節(jié),心無旁鷲把安全工作做深做細(xì)做實。每一位員工始終把安全牢記在心,嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)、“十不干”等規(guī)章制度,自覺做到“四不傷害”。

(二)強(qiáng)化隱患排查治理,全面堵塞事故漏洞

1       .從細(xì)排查。覆蓋運(yùn)行、檢修、建設(shè)、營銷、后勤等各專業(yè)領(lǐng)域,認(rèn)真排查人員不安全行為、設(shè)備不安全狀態(tài)、環(huán)境不安全因素和管理上制度上的漏洞。持續(xù)完善“一患一檔”機(jī)制,健全設(shè)備隱患“清單賬本”,精準(zhǔn)梳理隱患優(yōu)先級,確保細(xì)致入微、沒有遺漏。

2       .從快治理。重點加快老舊開關(guān)柜、變壓器套管隱患、站用交直流隱患、變壓器抗短路能力不足等治理,家族性缺陷設(shè)備隱患年內(nèi)“見底清零”。針對此次事故暴露出設(shè)計、質(zhì)量等先天不足的設(shè)備,確保全部“在賬、在控”,加快落實專項資金,及時安排完善及改造。

3       .完善機(jī)制。建立健全隱患排查“周期制”“責(zé)任制”,推動隱患排查治理工作規(guī)范性;加大隱患排查治理的考評獎懲力度,完善隱患舉報獎勵機(jī)制、切實提高基層一線員工的積極性。

4       .加強(qiáng)協(xié)同。建立與規(guī)劃建設(shè)、技改大修掛鉤的工作機(jī)制,推進(jìn)隱患治理標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化、項目化。沉到基層部門、班組,定期開展“查找身邊的安全隱患”活動,專題討論研究有關(guān)對策,推動隱患排查治理工作深入。

(三)強(qiáng)化倒閘操作管理,嚴(yán)格操作風(fēng)險管控

1       .優(yōu)化操作安排。依據(jù)安全管控要求和班組業(yè)務(wù)承載能力,細(xì)化人員配置,確保安全有序執(zhí)行操作。提前討論、預(yù)演操作方案,安排熟練人員操作并加強(qiáng)監(jiān)護(hù),該提級管控的堅決提級。

2       .準(zhǔn)確辨識操作風(fēng)險。健全完善設(shè)備操作風(fēng)險庫,針對手車操作用力過猛可能導(dǎo)致傾倒等風(fēng)險,強(qiáng)化操作提示,編制操作風(fēng)險管控卡,提前采取防控措施。開關(guān)柜隱患治理完成前,將其納入紅線設(shè)備管理,粘貼醒目的警示提示牌,詳細(xì)標(biāo)注危險點部位、安全風(fēng)險、操作要點等注意事項。

3       .規(guī)范開展倒閘操作。堅持“可遙必遙、可順必順”原則,最大限度減少就地操作。嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程和“兩票三制”,規(guī)范落實“八要八步”“七禁”“六把關(guān)”等操作要求,確保操作安全。

(四)嚴(yán)格落實“四個管住”,確保作業(yè)人身安全

1       .管住計劃。所有作業(yè)全部納入計劃管控,嚴(yán)禁無計劃、超范圍作業(yè),杜絕超負(fù)荷、超能力作業(yè)。

2       .管住隊伍。既管好自己的隊伍,也管好外來施工隊伍。嚴(yán)把分包施工單位準(zhǔn)入關(guān),嚴(yán)禁無資質(zhì)、資質(zhì)不合格施工單位進(jìn)入現(xiàn)場。對違章嚴(yán)重的分包隊伍,按照反違章“負(fù)面清單”堅決予以清除。

3       .管住人員。加強(qiáng)現(xiàn)場“三種人”、分包“關(guān)鍵人”資質(zhì)審核,嚴(yán)把臨時作業(yè)人員入場安全關(guān)。持續(xù)加強(qiáng)現(xiàn)場人員情況監(jiān)督檢查,堅決清退不合格的“關(guān)鍵人”等作業(yè)人員。

4       .管住現(xiàn)場。強(qiáng)化作業(yè)組織,開好日安全管控例會,用好“一票一卡一清單”,確保風(fēng)險分析到位、管控措施到位。充分應(yīng)用安全風(fēng)險“一平臺三系統(tǒng)”,深入開展“四不兩直”安全督查,以“零容忍”態(tài)度狠抓生產(chǎn)作業(yè)反違章。

(五)開展秋檢冬訓(xùn)專項行動,提升安全意識和技能

1       .開展開關(guān)柜倒閘操作專項培訓(xùn)。開展運(yùn)維人員35千伏及以下開關(guān)柜結(jié)構(gòu)特點、工作原理等專項技能培訓(xùn),明確倒閘操作、巡視維護(hù)、異常處置等安全措施,掌握操作要領(lǐng)及應(yīng)急處置方法,提升操作人員安全意識和風(fēng)險辨識能力。

2       .加強(qiáng)運(yùn)維人員實操能力評估。全面梳理變電運(yùn)維操作項目,完善實操培訓(xùn)科目,突出特殊結(jié)構(gòu)、特殊接線設(shè)備,充分發(fā)揮各級培訓(xùn)中心和實訓(xùn)室作用,建立“實訓(xùn)+實踐”的人員上崗和驗證機(jī)制,開展運(yùn)維人員實操能力評估,提升核心作業(yè)能力。

3       .加強(qiáng)新員工安全培訓(xùn)。針對新員工建立操作檔案,對未操作過的設(shè)備,制定針對性的操作培訓(xùn)計劃;開展老師傅“談經(jīng)驗、講安全”活動,突出“安全自我防護(hù)意識、防范能力”內(nèi)容,收集整理并全公司共享,補(bǔ)齊現(xiàn)場作業(yè)人員尤其是新上崗人員安全技術(shù)技能方面的短板。

4       .提升教育培訓(xùn)質(zhì)效。梳理各專業(yè)培訓(xùn)科目,完善培訓(xùn)場所建設(shè),強(qiáng)化實操項目培訓(xùn)。通過規(guī)范化作業(yè)的持續(xù)強(qiáng)制落實,使員工熟能生巧,形成正確的本能反應(yīng);將上級的要求,轉(zhuǎn)化成通俗易懂的語言甚至是“大白話”“大實話”講出來,確保一線人員能掌握、新入職員工能理解、外來施工人員能明白。

 

五、處理意見

 

根據(jù)政府事故調(diào)查結(jié)論,依據(jù)公司《安全事故調(diào)查規(guī)程》和《安全工作獎懲規(guī)定》、省公司《安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》,堅持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”“四不放過”的原則,經(jīng)省公司黨委會專題研究決定,嚴(yán)肅追究某供電公司及有關(guān)人員責(zé)任。

1       .陳某某,中共黨員,某供電公司變電運(yùn)維中心曹溪運(yùn)維班班員,現(xiàn)場操作人,風(fēng)險管控落實不到位,未落實安全履責(zé)清單”操作過程中有疑問或遇到異常,應(yīng)立即停止操作,向發(fā)令人匯報”職責(zé),對本次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,免予責(zé)任追究。

2       .蘇某,中共黨員,某供電公司變電運(yùn)維中心曹溪運(yùn)維班班員,現(xiàn)場操作監(jiān)護(hù)人,風(fēng)險管控落實不到位,未落實安全履責(zé)清單“根據(jù)操作任務(wù),準(zhǔn)備合格齊備的安全工器具及操作工器具,開展危險點分析,熟悉操作設(shè)備,對操作過程的危險點進(jìn)行分析討論,制定相應(yīng)預(yù)防控制措施”職責(zé),對本次事故負(fù)同等責(zé)任,給予警告,經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

3       .林某某,群眾,某供電公司變電運(yùn)維中心曹溪運(yùn)維班副班長,班組安全教育培訓(xùn)不到位,未落實安全履責(zé)清單“協(xié)助班組長展班組安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)”職責(zé),對本次事故負(fù)次要責(zé)任,給予警告,經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

4       .鄭某,群眾,某供電公司變電運(yùn)維中心曹溪運(yùn)維班副班長,設(shè)備隱患排查治理不到位,未落實安全履責(zé)清單“按照周期制、責(zé)任制開展隱患排查治理”職責(zé),對本次事故負(fù)次要責(zé)任,給予警告,經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

5       .王某某,中共黨員,某供電公司變電運(yùn)維中心曹溪運(yùn)維班班長,工作人員安排不合理,班組安全管理不到位,未落實安全履責(zé)清單“班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對本班組安全工作負(fù)全面責(zé)任”職責(zé),對本次事故負(fù)同等責(zé)任,給予警告,經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

6       .溫某某,中共黨員,某供電公司變電運(yùn)維中心四級職員兼變電技術(shù)管理高級師,協(xié)管生產(chǎn),變電運(yùn)維安全管理不到位,未落實安全履責(zé)清單“協(xié)助主任組織制定并實施本部門安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,協(xié)助組織落實業(yè)務(wù)范圍內(nèi)安全風(fēng)險管控措施,按照周期制、責(zé)任制開展隱患排查治理”職責(zé),對本次事故負(fù)管理責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

7       .何某某,中共黨員,某供電公司變電運(yùn)維中心書記、副主任,分管培訓(xùn),變電運(yùn)維安全教育培訓(xùn)不到位,履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位,未落實安全履責(zé)清單“組織制定并實施本部門安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃”職責(zé),對本次事故負(fù)管理責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

8       .邱某某,群眾,某供電公司變電運(yùn)維中心三級職員、副主任(主持工作),變電運(yùn)維安全管理不到位,未落實安全履責(zé)清單“部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對專業(yè)范圍內(nèi)工作負(fù)安全管理主體責(zé)任和專業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任”職責(zé),對本次事故負(fù)管理責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

9       .陳某某,中共黨員,某供電公司運(yùn)檢部副主任,分管變電,專業(yè)安全管理不到位,未落實安全履責(zé)清單“組織落實業(yè)務(wù)范圍內(nèi)安全風(fēng)險管控措施,按照周期制、責(zé)任制開展隱患排查治理”職責(zé),對本次事故負(fù)管理責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

10    .黃某某,中共黨員,某供電公司運(yùn)檢部主任、黨支部書記,專業(yè)安全管理不到位,未落實安全履責(zé)清單“部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對專業(yè)范圍內(nèi)工作負(fù)安全管理主體責(zé)任和專業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任,組織落實業(yè)務(wù)范圍內(nèi)安全風(fēng)險管控措施”職責(zé),對本次事故負(fù)管理責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

11    .余某某,中共黨員,某供電公司人資部副主任,安全教育培訓(xùn)監(jiān)管不到位,未落實安全履責(zé)清單“協(xié)助主任組織開展教育培訓(xùn)項目實施等方面檢查并督促整改”職責(zé),對本次事故負(fù)管理責(zé)任,經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

12    .羅某某,中共黨員,某供電公司人資部主任、黨支部書記,安全教育培訓(xùn)監(jiān)管不到位,未落實安全履責(zé)清單“部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對專業(yè)范圍內(nèi)工作負(fù)安全管理主體責(zé)任和專業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任”職責(zé),對本次事故負(fù)管理責(zé)任,經(jīng)濟(jì)處罰5000元。


13    .林某某,中共黨員,某供電公司安監(jiān)部副主任,安全監(jiān)督不到位,未落實安全履責(zé)清單“督促保證體系落實安全生產(chǎn)整改措施,及時消除事故隱患”職責(zé),對本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任,經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

14    .中共黨員,某供電公司黨委委員、副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)、安監(jiān)部主任,分管生產(chǎn),落實“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位,未落實安全履責(zé)清單“組織建立并落實分管領(lǐng)域的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查安全生產(chǎn)工作”職責(zé),對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰10000元。

15   .中共黨員,某供電公司黨委委員、總會計師,分管培訓(xùn),落實“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位,未落實安全履責(zé)清單“對分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,組織分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域、部門建立健全和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制”職責(zé),對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰8000元。

16    .中共黨員,某供電公司黨委書記、副總經(jīng)理,履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位,未落實安全履責(zé)清單“履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé),建立健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。督促落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度,推進(jìn)黨建與安全生產(chǎn)深度融合,切實發(fā)揮黨建支撐和保障作用”職責(zé),對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰10000元。

17   .中共黨員,某供電公司總經(jīng)理、黨委副書記,履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位,未落實安全履責(zé)清單“履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé),建立健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”職責(zé),對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予通報批評,經(jīng)濟(jì)處罰10000元。

18   .核減某公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員各3萬元績效年薪。

19    .對某供電公司企業(yè)負(fù)責(zé)人年度業(yè)績考核給予2分的扣分處罰;某供電公司未實現(xiàn)年度安全生產(chǎn)目標(biāo),除不給予上一年度工資總額1.7%的獎勵外,同時核減上一年度工資總額的1.0%

20   .中斷某供電公司安全記錄。


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